雄县、容城、安新县人力资源和社会保障局（医疗保障局），卫生健康局：
为深入贯彻省委、省政府关于加强医保基金监管工作部署，按照省医疗保障局、省公安厅、省卫生健康委员会关于印发《河北省进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作方案》要求，健全雄安新区医保基金常态化监管体制机制，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，坚决守好新区群众“看病钱”“救命钱”，现就做好2022年医保基金监管工作通知如下：
一、工作目标
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，立足雄安新区功能定位，充分认识医保基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性，始终将打击欺诈骗保、维护医保基金安全作为当前医疗保障工作的重要任务。压紧压实各级医保部门基金监管主体责任，聚焦重点、靶向发力，全面提升医保基金监管能力和效率，切实维护基金安全。
二、主要任务
坚决落实省医疗保障局关于医保基金监管各项部署，按照省医保局《关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知》《河北省进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作方案》《2022年河北省医疗保障经办机构内控审计交叉检查工作方案》等文件要求，重点围绕“建机制、强监管、保安全”，以建立“4+6”医保基金监管机制为抓手，全面提高基金监管工作水平。
“4+6”医保基金监管机制，即：通过4项监管加6项配套举措，健全常态化、规范化、制度化基金监管体系。“4”是开展日常监督检查、专项检查、飞行检查、交叉检查，聚焦重点环节、重点领域，规范医疗机构和参保人日常医疗行为，严厉打击违法违规行为；“6”是同步推进6项配套举措，包括加强智能化医保基金监管、加大违法违规处罚力度、强化投诉举报和宣传曝光、推广社会监督管理员制度、开展基金监管工作“回头看”、健全年终考核机制等。
三、开展日常监督检查
雄安新区公共服务局委托第三方机构，为各县配备2名专项基金监管人员；各县医保部门设专门人员，加强对辖区内定点医药机构的日常监督检查。
主要内容：1.核实省医保局下发疑点，针对查实问题，督促医疗机构进行整改。
2.依托国家统一医保信息平台床位监管子系统，每日对医疗机构进行线上查床；对超量开药、重复开药、跨院重复开药等进行监控检查。
3.对2021年基金监管检查出的疑点问题进行“回头看”。
4.做好各项日常监管工作。
工作要求：即查即改。按季度形成检查报告，并报送新区公共服务局，报告内容包括查床等日常监督检查情况。
责任主体：三县医保部门（第三方监管机构配合）
时间安排：全年。
四、开展专项检查
落实省医保局、省公安厅、省卫健委印发的《河北省关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作方案》要求，加强疑点数据核查，开展专项检查。
主要内容：1.基因检测诊疗项目监督检查。聚焦基因检测结果造假行为，通过对医疗机构内部开展基因检测项目合规性、委托第三方开展基因检测凭证及检查结果留存情况进行监督检查，逐项核查患者是否接受基因检测相关医疗服务。
2.血液透析诊疗项目监督检查。严查血液透析领域诈骗医保基金行为，聚焦提供血液透析服务的定点医疗机构，通过核实定点医疗机构诊疗记录、血液透析耗材进销存数据、回访患者等方法，严厉打击虚记透析次数、串换透析项目、过度检查、过度诊疗、将打包付费的透析项目分解收费等“假透析”诈骗医保基金行为。
3.抗癌靶向药使用情况监督检查。按照国家打击欺诈骗保专项整治行动工作安排，突出整治重点，根据下发的抗癌靶向药医保结算疑点数据进行核实。
4.违规开具大处方监督检查。强化定点医疗机构药事管理服务，规范医疗机构诊疗行为，严查医疗机构及其医务工作者诱导患者院外购药、违规开具大处方，加重患者就医购药负担等行为。
工作要求：即查即改。形成各专项检查报告报送新区公共服务局。
责任主体：三县医保部门（第三方监管机构配合）
时间安排：每批次省疑点下发后一个月内完成。
五、开展飞行检查
落实全省医保飞行检查工作部署，健全新区飞行检查机制，强化医保基金监管震慑作用。
（一）迎接省飞行检查
主要内容：基金使用内部管理情况，财务管理情况，病历相关资料管理情况，药品和医用耗材购销存管理情况，分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费（包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用）、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织采集中选产品等行为。
工作要求：明确工作任务、检查内容和工作要求，抓好整改落实。
责任主体：三县医保部门（第三方监管机构配合）
时间安排：按省医保局时间要求实施。
（二）开展新区飞行检查
主要内容：1.检查内容包括但不限于省医保局飞检项目。
2.对省医保局飞行检查整改情况进行抽查，督促整改落实。
工作要求：1.新区公共服务局牵头，抽调三县医保部门、第三方机构人员组建飞检团队，对三县定点医药机构进行飞行检查。
3.新区公共服务局随机飞检各辖区内不低于3家定点医药机构（2家医院、1家药店），检查时间每家医疗机构为3-5天，每家药店约2天。
4.形成飞行检查报告。
责任主体：新区公共服务局、三县医保部门、第三方机构
时间安排：新区飞行检查2022年至少开展1次。
六、开展交叉检查
（一）迎接市级统筹区内控审计检查
主要内容：根据河北省医疗保障局《关于印发<2022年河北省医疗保障经办机构内控审计交叉检查工作方案>的通知》（冀医保函〔2022〕34号）对雄县医保经办机构包括组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制等4方面内容中22项（高风险14项和极高风险8项）进行重点检查；对2021年承接保定代管雄安新区医保职能以来审计医疗保障基金发现的问题整改情况进一步督导落实，对内控检查发现问题整改情况进行抽查复核，并查看类似问题在2022年是否继续存在。
工作要求：即查即改，形成《医保经办机构内控情况检查评估表》、检查情况报告并报新区公共服务局。
责任主体：新区公共服务局、三县医保部门、第三方机构
时间安排：按省医保局时间要求实施。
（二）开展三县医保经办机构内控审计交叉检查
主要内容：1.检查内容包括但不限于省医保局交叉检查项目。
2.对省医保局交叉检查整改情况进行抽查，督促整改落实。
工作要求：1.成立检查小组，检查组设组长1名、副组长1名，组员抽调各县医保业务骨干和信息、财务、商保公司等第三方机构人员组成内审检查组，交叉开展检查工作。
2.检查组可根据被检地实际情况和检查内容设置多个检查小组，进行分类检查。
3.形成经办机构内控审计检查报告并报送新区公共服务局。
责任主体：新区公共服务局、三县医保部门、第三方机构
时间安排：2022年9月底前完成。
七、配套举措
（一）加强智能化医保基金监管。用好国家统一医保信息平台，紧跟国家医保局、省医保局信息化建设步伐，推进智能监控信息系统应用落地，并逐步扩大应用范围和应用场景，提升监管效能。
（二）加大违法违规处罚力度。在加大对定点医药机构监督检查的基础上，综合运用通报批评、限期整改、暂停医保、解除医保、移交司法机关、移交纪检监察机关、拒付（追回）医保基金、行政罚款等多种方式处理，加大对违规违法定点医药机构的惩处力度。
（三）强化投诉举报和宣传曝光。基层医保部门要进一步畅通投诉举报渠道，按照省医保局相关要求，严格执行举报线索核查制度、建立台账、限时办结。加大医保基金违法违规案件曝光力度，结合全面宣传引导，探索利用短视频平台等新媒体渠道进行典型案例曝光。
（四）推广社会监督管理员制度。建立健全医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众、医药机构和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。主动邀请新闻媒体、社会监督员参与飞行检查、明察暗访等工作，通过公开形式，发布打击欺诈骗保成果及典型案件。
（五）开展基金监管工作“回头看”。2022年12月15日前县级医保部门完成对全年基金监管“回头看”工作，检验日常监督检查、专项检查、飞行检查、交叉检查中发现问题的整改落实情况，形成年度总结。
（六）健全年终考核机制。新区公共服务局将根据三县医保基金监管全年工作情况进行年终考核，考核结果作为下一年度医保能力提升补助资金分配的重要依据。
八、保障措施
（一）加强队伍建设。各县要加强医保基金监管机构和队伍建设，配齐配强专职基金监管人员，确保各项工作落实到位。
（二）强化部门联动。医保部门要形成与县公安、县卫健联合检查工作机制，按照方案要求开展日常监督检查、专项检查、飞行检查、交叉检查，健全线索移交、研判会商、联合办案工作程序。
（三）实行严查重处。严格按照医保基金监管法律法规要求，依法开展监督检查工作，对违法违规行为根据情节严重程度分别给予通报批评、限期整改、暂停医保、解除医保、移交司法机关、移交纪检监察机关、拒付（追回）医保基金、行政罚款等处罚措施。
（四）加强督导问责。新区公共服务局要会同新区卫健、公安加强对定点医药机构违法违约处理情况的监督考核，适时开展督导检查，对工作落实不到位、履职尽责不力的，将严肃追究相关人员责任。
（五）依法依规检查。严格规范执法行为，检查人员要对检查中发现的问题，查实查透，并做到有理有据，确保问题事实清楚、证据确凿。要认真贯彻落实中央八项规定及其实施细则精神，严格遵守执法、安全、保密、廉洁等各项规定。不得影响被检机构正常的工作秩序，严禁利用工作之便刁难被检对象，不得接受被检对象的财物、宴请等。参检人员要严格落实疫情防控责任，遵守属地防控要求，如有不适症状及时就医，不得隐瞒病情。
河北雄安新区管理委员会公共服务局
2022年6月7日
