为提高医保管理服务水平，提升医保基金使用效率，近日，河北省医疗保障局发布《关于建立定点医药机构常态化、制度化、精细化监管机制的实施意见》，加快构建常态化、制度化、精细化监督管理机制，管好用好老百姓的“救命钱”，切实维护医疗保障基金安全。
根据实施意见，各医疗保障行政部门将加强对定点医药机构纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督检查，各医疗保障经办机构加强对定点医药机构医疗服务行为和医疗费用的稽查审核，包括定点医药机构医保管理问题、一般违法违规问题和欺诈骗保问题等。具体为定点医药机构履行医保协议、落实医疗保障政策情况；定点医药机构履行医保协议使用医疗保障基金的数据和资料等；定点医药机构申报的医保费用合规性；定点医药机构落实药品、医用耗材、诊疗医保目录情况，定点医药机构上传医保结算的药品、医用耗材的品种、规格、价格、费用等信息情况；定点医药机构药品、医用耗材采购使用异常情况，是否存在采购高价药品多、采购低价药品少、采购高价耗材多、采购低价耗材少等异常情况；定点医药机构是否落实药品、耗材集中带量采购政策；定点医疗机构及其工作人员就医管理情况；定点医药机构及其工作人员履行医保协议的其他情况。对此，河北制定多项措施加快构建常态化、制度化、精细化监督管理机制。
监督检查常态化
智能监控疑点交互常态化，根据医保政策规定，结合政策调整，通过医疗保障信息系统生成疑点信息，定期或不定期向定点医药机构发送疑点数据。异常指标提醒常态化，对“只采高价药”“结算价格高”“次均费用超标准”等情况进行监控，对连续2次以上存在异常的，要求定点医药机构整改。定点医药机构自查常态化，定点医药机构按照协议管理所约定职责，深入排查风险隐患，建立整改台帐，并对改进情况进行承诺。经办机构稽查审核常态化，经办机构根据工作计划开展日常稽核、专项检查和重点检查，规范流程，制作工作底稿，实现过程全记录。实现飞行检查常态化，每年制定飞行检查计划，实现对各统筹区抽查范围全覆盖。违约违规处理常态化，对于稽查审核中发现的问题，实行清单管理、限时整改、对账消号，充分利用大数据分析系统，逐步实现对不合理医药行为的自动发现、自动提醒、自动干预。查处通报常态化，聚合行政监管、经办稽核、社会监督、来信来访等多方力量，对存在问题的医疗机构常态化通报。探索建立末位淘汰制度，对连续排名垫底的医药机构中止或解除医保服务协议。
监督检查制度化
定点纳入制度化，严把入口关，将“技术好、服务优、价格低、布局合理”作为前置条件，严格评审标准，做好定点纳入工作。预警提醒制度化，根据当地实际和定点医药机构风险程度，建立预警提醒机制，常态化监测异常指标。疑点交互流程制度化，强化协议条款及指标约束作用，规范监控系统规则植入、疑点形成及推送、疑点反馈和初审、复审、扣款审批等交互流程，切实提高疑点交互效能。考核管理制度化，充分发挥医保的激励和约束作用，量化医保协议日常监管考核，将考核结果与医保的费用年终清算、质量保证金的退还、协议续签和终止等挂钩。
监督检查精细化
坚持以信息化为引领，借助“互联网+监管”优势，建立智能视频监控系统，对定点医院关键场所实时监控，破解取证难、监管难问题。实现监管过程精细化，推进由“管钱”的单一监管向“管服务、管技术、管价格”的全方位监管转变，从医疗费用控制向医疗费用和医疗服务绩效双控制转变。实现结果分析精细化，定期汇总监督检查资料，多维度分析医药费用支出情况，为制定和完善医药价格、医保支付、医保待遇等政策提供参考。
相关部门将切实落实监管职责，主动联合公安、司法、财政、卫生健康、审计、市场监管等部门依法履行相应职责，协同推进基金监管工作。积极引入信息技术、会计师事务所等第三方力量参与监管，强化监管效率。高起点推进医保标准化和信息化建设，强化支撑保障，实现医保基金使用管理全过程信息化，信息互联互通。（河北日报记者霍相博）
